| 病历填写须知 |
| 1、癫痫专用电子病历是就诊的依据，供医生诊断参考，请根据病人发病情况对照病历认真填写,
如有病历表中未列出的其他情况,请在留言栏中补充说明。 |
| 2、癫痫专用电子病历填好后点击下方的"确定"键直接提交；也可打印该病历、详细填写并将以前检查结果复印件一并邮寄或传真到我所，我所将及时会诊并回复。(采用其中一种方式即可)
来信请寄：厦门市嘉禾路166号嘉莲大厦A
1106室研究所 林永鸿
邮编：361012； 传真：0592-5528626。
温情提示：由于每天提交癫痫电子病历的患者人数比较多，为了更好的服务患者，提高工作效率，请大家在填写电子病历时务必认真、详细填写，敬请理解，谢谢配合！ |
| 3、填写癫痫专科电子病历接受远程函诊的患者，详细情况可致电0592-8840256咨询。 |
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| 您的病历号：
(请记下它，看病时有用 ) |
姓 名: |
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年 龄: |
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性 别: |
男
女 |
| 初诊时间: |
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电 话: |
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电子邮件: |
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| 邮政编码: |
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民 族: |
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联 系 人: |
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婚 否: |
婚
否 |
通信地址: |
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单位或家庭地址 |
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初发病日期 |
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| 药敏史：
有
无 *（注意 如有药物过敏情况，请填写药物名称
） |
| 先 兆
：
恐惧
头晕
胸闷
感觉异常
恶心 |
| 发 作 症 状 |
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| 发作时间和诱发因素 |
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| 发病频率(多长时间发作一次或几次）
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| 持续时间:
分钟或
秒 |
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| 既往史 |
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惊吓
高烧
抽风
脑炎
脑瘤
产伤
头部外伤
脑囊虫病
脑中风 其它：
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| 家族史 |
| 家族中有无此类患者（祖辈、父、母、伯、叔、姑、舅、姨、兄、弟、姐、妹）
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| 治疗情况 |
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| 穴位埋线、埋药（医院:
）手术治疗（医院：
） |
| 治疗结果：
完全控制
基本控制
未控制 |
| 现在用药：
（请说明服用药物名称，剂量，方法） |
| 检 查（请详细填写）： |
| 智能状况
：
正常
稍差
迟钝
记忆力差 |
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| 临床诊断(由我科大夫填写) |
| 中医： |
痫证（ 肝风 痰热 血瘀 脾虚 食滞
肾虚 ） |
| 西医： |
癫痫（ 大发作 小发作 局限性发作
精神运动性发作 ） |
| 其它： |
头痛性癫痫 腹型癫痫 |
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| 您填写癫痫电子病历的目的是：
诊断治疗
咨询问题(如果是咨询，请提出问题) |
| 其它留言 |
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